Medisoftware

In dem Artikel Elektronische Datenverarbeitung: Leitfaden für die Praxis in der Ausgabe 21 / 2014 des Deutschen Ärzteblatts wurde auf die notwendigen Änderungen aufgrund des Patientenrechtegesetzes in der elektronischen Datenverarbeitung in der Arztpraxis hingewiesen.

Vielen Ärzten ist darüber hinaus derzeit offenbar nicht bewusst, ob sie mit einer dem Patientenrechtegesetz konformen Praxis-Software arbeiten, oder nicht.

MediSoftware hat die hierzu notwendigen Software-Bestandteile teilweise schon seit Jahren in das Praxis-Programm implementiert. Hierzu zählen die notwendige personalisierte Anmeldung (seit 2008 enthalten), die verschlüsselte und gegen Manipulation geschützte Speicherung sämtlicher Behandlungsdaten, aber auch die vor zwei Quartalen eingeführte Änderungshistorie in der Karteikarte (auch Tracking genannt).

Beachten Sie dazu auch unseren Artikel aus dem Update Q2/2014 zum Patientenrechtegesetz.

Alle diese Bestandteile wurden ohne weitere Kosten als selbstverständlicher Teil der Software ins Praxis-Programm eingebaut, im Gegensatz zu den meisten anderen Praxis-Systemhäusern, die diese Programmteile als kostenpflichtige Module anbieten.

 

Im Detail

Nach §630f BGB ist der Behandelnde dazu verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen.

Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen. Die Dokumentation hat im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung zu erfolgen, in der Regel sollte sie umgehend erfolgen. Ausnahmen sind in einigen Behandlungen zulässig.

Die Rechtsprechung hat vor dem Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes Zeitspannen von zwei bis zu 14 Tagen als zulässig angesehen; es ist allerdings damit zu rechnen, dass die zulässigen Zeiträume künftig kürzer werden. Zudem müssen auch bei der elektronischen Dokumentation Änderungen erkennbar sein. Das bedeutet, dass der ursprüngliche Inhalt lesbar ist, erkennbar muss auch sein, wann eine Änderung erfolgt ist. Es darf daher nicht einfach eine Löschung oder Schwärzung erfolgen.

Folglich wird im Praxis-Programm zu fast jeder Änderung (teils konfigurierbar) innerhalb der Karteikarte der ursprüngliche Inhalt mit Zeitpunkt der Änderung bzw. Löschung (und angemeldetem Benutzer) separat archiviert. Dies gilt auch für Änderungen von Zuordnungen wie Datum oder Topfnummer bzw. Arzt. Zudem wird generell der Zeitpunkt der Erzeugung und letzten Änderung eines Karteikartenbefehles festgehalten (wie auch schon zuvor bei Praxen mit konfigurierter benutzerspezifischer Anmeldung). Änderungen, die Neueingaben des aktuellen Tages betreffen, werden per Voreinstellung noch nicht archiviert.

Die ursprünglichen Inhalte geänderter oder gelöschter Befehle (seit dem Update des 2. Quartals 2014) können aus der Karteikarte heraus über den Menüpunkt  Programmierung - Änderungshistorie  eingesehen werden, dabei wird der Hintergrund bei den ursprünglichen Befehlsversionen schraffiert dargestellt. Befehlsspezifische Zeitpunkte werden als Tooltip eingeblendet, wenn der Cursor auf dem Befehlsnamen steht.

Zuguterletzt ist auch der Ausdruck der nachvollziehbaren Änderungshistorie möglich.