TSVG-Vergütung -- Momentane Berechnungsgrundlagen


01.01.2020
Quelle:
Nordlicht Aktuell 11/2019

  1. TSVG-Patienten sind keine im System unversorgten Patienten

    In Ihrer Praxis haben Sie schon immer Patienten behandelt, die länger als zwei Jahre nicht da waren. "Offene" Sprechstunden waren schon immer verbreitet, sie wurden nur nicht so genannt.Und die TSS-vermittelten Patienten sind in den meisten Praxen kaum spürbar.

  2. Warum verliere ich nicht?

    Die Vergütung für diese Patienten setzt sich bislang aus PZV und Restpunktwert zusammen. Mit dem TSVG erhalten Sie nun eine 100-prozentige Vergütung. Falls Sie Ihr PZV nicht überschreiten, haben Sie bereits via HVM alles zum Orientierungswert erhalten. Das ist kein Verlust.

  3. TSVG-Zuschläge sind immer extrabudgetär

    Die Zuschläge für eine schnellere Terminvermittlung über die TSS und der hausärztliche Zuschlag für die dringliche Überweisung an einen Facharzt sind neue "Leistungen". Sie sind kein Bestandteil des PZV und damit auch nicht Gegenstand der Bereinigung.

  4. Was extrabudgetär war, bleibt es auch

    Alle Leistungen, die bislang außerhalb des PZV oder extrabudgetär vergütet werden, bleiben es auch. Um die extrabudgetären Leistungen ist die MGV in der Vergangenheit bereinigt worden.Die Zuschläge für HVM-gestützte Leistungen gibt es auch weiterhin.

  5. Das PZV wird anteilig bereinigt

    Das PZV wird bereinigt, weil die MGV ebenfalls bereinigt wird. Das Verfahren kann einfach als Ablöse bezeichnet werden. Das PZV wird nicht um die absolute TSVG-Punktzahl bereinigt, sondern nur um den Anteil im PZV. Das Verfahren ist bereits im HVM verankert und wurde in den vergangenen Jahren mehrmals angewendet.
    Wir erinnern an die Ausdeckelung der psychotherapeutischen Gespräche.

    Beispiel 1:
    Wir ermitteln, wie hoch der prozentuale Anteil Ihrer TSVG-Leistungen an Ihrer Forderung ist. Ihre Forderung beträgt 300.000 Punkte, davon sind 30.000 Punkte oder 10 Prozent TSVG-Leistungen.

    Ihr PZV beträgt 250.000 Punkte. Wir bereinigen um den 10-prozentigen TSVG-Anteil, also um 25.000 Punkte. Das bereinigte PZV hat dann den Wert von 225.000 Punkten.

    Nehmen wir weiter an, der Orientierungswert sei 10 Cent und der Restpunktwert 5 Cent.
    Dann beträgt Ihre Ablösesumme für die TSVG-Leistungen aus dem PZV 2.500 Euro. 250 Euro kommen noch über den Restpunktwert hinzu.
    Effektiv sind das zusammen 2.750 Euro. Dafür erhalten Sie 3.000 Euro zurück; etwaige Zuschläge nicht eingerechnet.

    Beispiel 2:
    Wenn Sie ein PZV von 200.000 Punkten haben, dann bereinigen wir um 20.000 Punkte. Die Ablöse beträgt dann 2.000 Euro aus dem PZV und 500 Euro Restpunktwert, effektiv 2.500Euro. Je höher Ihre PZV-Überschreitung, desto größer wird der Gewinn durch das TSVG.

    Überschreiten Sie Ihr PZV nicht, wird um die absolute Zahl bereinigt. Die Ablösesumme ist gleich der TSVG-Vergütung. Das ist kein PZV-Gewinn, aber auch kein Verlust.

  6. Wir bereinigen nur einmal

    Die KV hat die TSVG-Ablösesumme über alle Ärzte an die Krankenkassen zu geben. Wir nennen das "Bereinigung der MGV".
    Durchschnittlich geben wir ca. 9,5 Cent und erhalten dafür 10 Cent zurück. Ein halber Cent klingt gering, aber 5 Prozent ist viel. Wir rechnen mit bis zu 25 Millionen Euro zusätzlich.

    Spannend wird es ab dem 1. September 2020, also ein Jahr später. Dann ist das Bereinigungsverfahren (bis auf den TSS-Akutfall) abgeschlossen. Sollten Sie dann mehr TSVG-Fälle als im Vorjahresquartal haben, sind diese Mehrfälle komplett extrabudgetär.

  7. Die PZV-zurück-Garantie

    Tritt der spezielle Fall ein, dass Sie ab dem 1. September 2020 weniger TSVG-Fälle als im Vorjahresquartal haben, wird das für Sie nicht zum Nachteil. Es kann ja sein, dass Sie im 4. Quartal 2019 ungewöhnlich viele Neupatienten aufgrund von Vertreterfällen haben. Im 4. Quartal 2020 bleiben solche Fälle aus. Die fehlenden TSVG-Leistungen wandeln wir dann in PZV zurück unter der Bedingung, dass die "normalen" Leistungen entsprechend gestiegen sind. Das machen wir im laufenden Betrieb; Sie müssen keine "Garantiekarte" an die KV schicken.

    Die Garantie greift nur temporär. D. h. nach dem "Garantiequartal" gilt dann wieder das bereinigte PZV und wird in der Folgezeit neu geprüft. Sie kann nicht ewig währen, denn sie braucht zusätzliches Geld in der Honorarverteilung. Sollte die Garantie zum Regelfall werden, müsste das System neu justiert werden.

  8. Die 17,5 Prozent sind keine Pflicht

    Einige von Ihnen meinen, sie müssen unbedingt 17,5 Prozent der Fälle als offene Sprechstunde dokumentieren. Das ist ein Missverständnis. Es handelt sich um einen Höchstwert. Bis zu 17,5 Prozent können als offene Sprechstunde dokumentiert und abgerechnet werden. Ein höherer Wert wird auf 17,5 Prozent begrenzt. Eine geringere Zahl ist möglich und plausibel, weil ja Neupatienten und TSS-Fälle ebenfalls in der offenen Sprechstunde aufschlagen können.

  9. TSVG-Verweigerung

    Wir vernehmen die Stimmen von "TSVG-Verweigerern". Keine TSVG-Leistungen, keine Bereinigung, lautet ihr Motto. Sollten Sie keine offenen Sprechstunden und keine Neupatienten dokumentieren, wird das Anfragen und Reaktionen der Krankenkassen provozieren. Das geht dann zulasten der Allgemeinheit, was die KV wiederum vermeiden muss.

    Ist die Bereinigung alternativlos?
    Wir hatten anfangs ein Vergütungsmodell, das ohne eine PZV-Bereinigung auszukommen schien. Leider funktioniert es nur in den MGV-Bereinigungsquartalen.

    In den Folgejahren werden vermehrte TSVG-Leistungen komplett extrabudgetär vergütet, ohne die MGV nochmals zu verringern.
    Die Vergütung der vermehrten TSVG-Leistungen würden Sie jedoch größtenteils aus Ihrem PZV finanzieren.

    Kann ich in den Folgejahren die vermehrten TSVG-Leistungen nicht komplett on top bekommen?
    Im Prinzip ja. Aber praktisch blieben die TSVG-Leistungen der Bereinigungsquartale weiterhin Bestandteil Ihres PZV. Sie erhielten dafür das Sahnehäubchen. Nur die vermehrten TSVG-Leistungen wären echt extrabudgetär.

    Damit würde die TSVG-Leistung mal den Zustand "PZV" und mal "extrabudgetär" annehmen. Wir kommen in der Quantenphysik bei "Schrödingers Katze" an. Das macht die Abrechnung intransparent. Was in der Einzelpraxis kaum nachvollziehbar ist, würde in einer BAG oder einem MVZ zum Mysterium. Das ist juristisch angreifbar.

    Fazit
    Um die PZV-Bereinigung kommen wir nicht herum. Die "PZV-zurück-Garantie" gleicht in Sonderfällen aus. Ob der Aufwand in Ihrer Praxis den TSVG-Gewinn rechtfertigt, sehen Sie mit den kommenden Abrechnungen. Ein Hoffnungsschimmer ist, dass neben der Substitutionsbehandlung nun endlich auch gewöhnliche Leistungen im SGB V extrabudgetär verankert sind.

    Im eKVSH-Portal finden Sie einen Rechner, mit dem Sie die Bereinigung Ihres PZV simulieren können.

Anmerkung:
In Hamburg werden ab 01.01.2020 Neupatienten automatisch von der KV-HH selber als neu markiert. Die KV Schleswig-Holstein prüft dies ebenfalls.

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